근관치료시 근관내 첩약제의 사용에 대한 Position Statement
근관치료의 목표는 근관내 괴사된 치수 조직, 세균, 감염된 상아질 등의 감염원을 제거하고 재감염을 예방하는 데 있으며, 근관내 잔존하는 세균 및 감염원은 근관치료의 예후에 직접적인 영향을 미칠 수 있기 때문에 근관치료의 성공을 위해서는 이를 효과적으로 제거하는 것이 필수적이다.1,2 이를 위해 근관치료시에는 수동 또는 전동 기구를 이용한 기계적인 근관형성과 함께 항균 효과를 가진 근관세척제를 이용한 화학적인 근관세정을 동반하게 된다.3 하지만 근관치료를 위한 내원 사이에 비어있는 근관 내부에 잔존하는 세균이 증식하거나 치관부 누출로 인해 근관이 재감염될 수 있으며,4 근관치료를 위한 내원 사이에 근관 내부를 소독하고 감염을 방지하는 효과 및 술후 통증 완화를 목적으로 근관내 첩약제가 사용된다.5
근관내 첩약제는 1800년대부터 사용되기 시작하였으며 1900년대에는 강력한 항균성을 지닌 페놀, 크레졸, 티몰 계통의 다양한 화학 약품이 근관내 첩약제로 사용되었으나, 정상 세포에 대한 독성이 크고 면역 반응을 일으키며 발암물질로 분류된 것도 있어 이들 모두 사용이 중단되거나 금지되었다.6 현재 안전하게 가장 많이 사용되는 근관내 첩약제는 수산화칼슘 제재로, 수산화칼슘은 높은 pH(12.5-12.8)로 단백질 효소의 변성을 유발하여 세균의 대사와 증식을 억제하고 세포벽의 구조를 변화시켜 세균 세포의 용해를 유도한다.7
다양한 연구 결과 근관내 첩약제가 세균에 접촉하여 직접적인 항균 효과를 나타내고, 내원 사이의 근관내 첩약이 근관내 세균 수를 감소시킨다는 것이 확인되었다.8 이와 같이 수산화칼슘 제재 등을 이용한 근관내 첩약은 비교적 간단하고 안전하게 근관내 세균을 제거하고 억제하는 수단이 될 수 있으며, 이와 같은 효과에 기반하여 근관내 첩약제는 외상에 이환된 치아에서 근관내 감염에 의한 치근 흡수를 방지하거나, 미성숙 영구치의 재생근관치료시 감염된 근관의 소독을 위한 목적으로 사용되기도 한다.6
하지만 실제 임상에서 근관내 첩약제를 사용하는 것이 근관치료의 성공률을 향상시킨다는 명확한 결과가 보고되지는 않았으며, 통증 완화에 대한 효과 또한 불확실하다.9 또한 재근관치료시 근관 내에서 주로 발견되는 세균인E. faecalis와 진균인C. albicans는 수산화칼슘 제재에 저항성을 나타낸다는 보고도 있다.10 근관내 첩약제가 근단공을 넘어 유출될 경우 인접 조직의 괴사를 일으키거나 심한 통증을 유발할 수 있으며, 근관충전 전 제거되지 않고 남아있는 근관내 첩약제는 근관충전시 실러의 침투를 방해하거나 근관충전 이후 미세누출의 원인이 될 수 있다.11 1개월 이상 장기간 수산화칼슘 제재의 관내 첩약은 상아질의 표면경도를 약화시키고 치근의 파절저항성을 감소시킬 수 있다.12-14
따라서, 대한치과보존학회에서는 본 position statement를 통해 근관치료시 근관내 첩약제의 사용에 대해 다음과 같이 제안하는 바이다.
1. 감염되지 않은 근관의 근관치료
깊은 치아우식 또는 비가역성 치수염으로 진단된 생활 치수를 가진 치아의 경우, 대부분 세균 감염은 치관부 치수에 제한되어 있다.15 감염되지 않은 근관의 경우 무균 시술 과정을 유지하면서 가능한 빨리 근관치료를 마무리하는 것이 유리하므로, 통상적인 근관성형 및 근관세정 과정을 거친 후 즉일 근관충전까지 마무리하는 것을 추천한다.즉일 근관충전이 어려운 경우에는 근관내 첩약제를 사용하는 것이 내원 사이의 재감염을 방지하는 데 도움이 될 수 있으며, 내원 사이에 미세누출을 방지할 수 있도록 확실한 임시수복을 시행하는 것이 중요하다.
2. 감염된 근관의 근관치료
치수가 괴사되고 치근단 치주염을 동반하는 치아의 경우 또는 이전 근관치료 이후 재감염된 치아의 경우, 근관내 전반에 걸쳐 세균 감염이 발생한 상황이다.16 감염된 근관의 경우 감염되지 않은 근관에 비해 근관치료의 성공률이 최대 20% 이상 낮게 보고되고 있으며,17 근관치료의 성공을 위해서는 근관충전 전 근관내 세균 및 감염원을 확실히 제거하는 것이 무엇보다 중요하다. 감염된 근관내 세균은 대부분 biofilm을 형성하여 상아질 벽에 붙어 있으며, 주근관 뿐 아니라 부근관, isthmus, apical ramification과 같은 미세 구조에도 세균이 존재한다.16,18 통상적인 근관형성 및 근관세정 후에도 근관내 상아질 벽의 상당 부분에서 biofilm이 발견된다는 보고가 있으며,19,20 따라서 감염된 근관의 경우 내원 사이의 근관내 첩약이 감염 방지 뿐만 아니라 세균을 감소시키는 데 도움이 될 수 있다. 근관내 첩약 기간에 대해서는 논란의 여지가 있지만 대부분의 연구들에서 1주-1개월 사이를 권장하고 있다.21-23
3. 치수가 괴사된 미성숙 영구치의 재생근관치료
치수가 괴사된 미성숙 영구치에 재생근관치료를 시행하는 경우, 감염된 근관과 마찬가지로 제거되지 않은 잔존 세균이 근관치료의 예후에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.24 이와 같은 경우 근관형성 및 근관세정 이후 1-4주간 근관내 첩약을 시행한다. 근관내 첩약제로는 수산화칼슘을 우선적으로 고려하고, 수산화칼슘으로 근관내 감염이 효과적으로 제거되지 않는 경우 항생제인 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline을 1:1:1로 혼합한 triple antibiotic paste(TAP)를 1-5mg/ml 농도로 사용한다.25 Minocycline은 치아에 심한 변색을 유발하므로 TAP는 치근부 근관에 한정하여 적용해야 하며, minocycline을 제외한 double antibiotic paste(DAP)를 사용할 수도 있다. 또한 첩약제를 적용하기 전에 치관부 상아질 벽에 상아질 접착제를 도포하는 것이 변색을 줄이는 데 도움이 될 수 있다.26
4. 외상에 이환된 치아의 근관치료
외상에 이환된 치아의 경우 치수 조직으로 치근단공으로부터의 혈류 공급이 손상 받을 수 있으며, 혈류 공급이 끊긴 채로 회복되지 않으면 결국 치수 괴사로 이어지게 된다. 괴사된 치수는 세균 감염에 매우 취약한 상태로 치관부 균열 및 파절, 치근부 손상된 백악질, 치주낭 등의 다양한 경로를 통해 근관내로 세균이 침투할 수 있으며, 근관내 감염원은 외상 후 염증성 치근 흡수의 주 원인이 된다.27 특히 치근 성장이 완료된 치아가 심한 변위를 동반하는 경우(정출성 탈구, 측방 탈구, 함입성 탈구 또는 완전탈구) 대부분 조기에 근관치료를 필요로 하게 되며, 근관충전 전 치주조직이 회복되는 동안 근관내 감염을 방지하기 위해 외상 후 1-2주, 길게는 1개월까지 수산화칼슘 첩약을 추천한다.28,29 또한 근관치료 전 염증성 치근 흡수가 이미 발생한 경우 즉시 근관치료를 시행해야 하며, 방사선학적으로 치근 흡수의 중단 및 치조골 재생을 확인할 때까지 3주 이상 수산화칼슘 제재의 첩약을 권장한다.29,30
5. 실제 임상에서 근관내 첩약제의 사용시 주의사항
근관내 첩약을 시행할 때에는 첩약제가 치근단공 외부로 유출되는 것을 방지하기 위해 carrier를 근관내에 꽉 끼지 않도록 위치시켜야 하며, 첩약제를 수동 또는 lentulo spiral과 같은 전동기구에 묻혀 압력을 주지 않고 근관장에 맞추어 주입하는 것이 안전하다.특히 치근단이 상악동, 하치조신경관 또는 큰 혈관과 같은 해부학적 구조와 근접해 있는 경우, 첩약제가 치근단공 외부로 유출되면 조직의 비가역적인 손상을 야기할 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다.31,32 또한 근관충전 전 단순한 근관세정만으로는 근관내 첩약제의 제거가 불충분하기 때문에,33 수동 또는 전동기구를 사용한 물리적인 제거 및 음파, 초음파 등을 사용한 부가적인 근관세정 방법이 도움이 될 수 있다.34,35 이와 같은 관점에서 볼 때, 영구치의 근관치료시 근관내 첩약제로는 용해도가 낮고 제거가 어려운 지용성 제재의 사용을 지양하고, 수용성 제재를 사용하는 것을 추천한다.
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